Tuberculoza în România, provocarea secolului XXI

05 mai 2016 postat de stiriAdmin Printează articolul

Cheltuim bani în neştire pentru panseluţe, borduri, mobilier stradal, maşini de lux, super dotări pentru parlamentari, parcuri halucinante la sate şi lista ar putea continua la nesfârşit, dar când vine vorba de a susţine tratamentul bolnavilor de tuberculoză începem să dăm din colt în colt şi să mimăm neputinţa. De fapt, autorităţile nu sunt neputincioase atunci când spun că fondurile sunt insuficiente pentru a susţine complet tratamentul bolnavilor de tuberculoză, ci pur şi simplu sunt indolente. O indolenţă care costă vieţile multor români, familiile celor rămaşi în urmă fiind oarecum schingiuite şi lipsite înainte de vreme de plecarea celor dragi.
Cam aceasta ar fi, pe scurt, realitatea românească în privinţa modului în care autorităţile se luptă să reducă numărul cazurilor de îmbolnăviri cu tuberculoză. Deşi se credea că tuberculoza va fi eradicată, boala continuă să fie o mare provocare şi pentru secolul XXI, mai ales în România şi alte ţări care, fără fonduri financiare suficiente, sunt neputincioase în această luptă.

Tuberculoza, o boală de mii de ani

Tuberculoza (TB) este o boală cronică, infecto-contagioasă, cauzată de bacteria Mycobacterium tuberculosis, bacterie care afectează mai ales plămânii. Boala a însoţit oamenii încă de la începuturi, leziuni tuberculoase fiind depistate atât în vertebrele omului neolitic din Europa, cât şi la mumiile egiptene, cu o vechime de cel puţin 3.000 de ani.
Secolul al XIX-lea a fost unul de vârf prin faptul că a adus cele mai multe şi importante descoperiri referitoare la tuberculoză. Laennec a individualizat clinic boala, Villemin a demonstrat că boala este transmisibilă, iar Robert Koch a identificat Mycobacterium tuberculosis, punând practic bazele diagnosticului bacteriologic al tuberculozei. Prin identificarea bacteriei responsabile de îmbolnăvirea cu tuberculoză, Robert Koch a deschis drumul către viitoarele tratamente şi vaccinuri. În secolul al XIX-lea, tuberculoza era cauza a unei treimi din totalul deceselor înregistrate în Europa. O dată cu descoperirea şi introducerea vaccinării BCG în secolul trecut, al XX-lea, şi al descoperirii antibioticelor antituberculoase, în anii ’40, s-a crezut că tuberculoza va fi eradicată. Semnele exact către o astfel de concluzie duceau, mai ales că în ţările dezvoltate incidenţa bolii a fost într-o scădere continuă, până înspre anii ’80. Toate speranţele că boala va fi eradicată s-au spulberat definitiv, în ultimii ani înregistrându-se o recrudescenţă a bolii, îndeosebi în rândul persoanelor fără adăpost, a utilizatorilor de droguri intravenoase şi a persoanelor infectate cu HIV. Pe lângă aceste categorii de persoane, primele expuse îmbolnăvirii, apariţia unor tulpini bacteriene rezistente la tuberculostatice face în prezent ca lupta împotriva tuberculozei să fie mai costisitoare şi, uneori, nu toţi bolnavii să aibă acces la tratamentele respective. Şi aici vorbim despre tuberculoza chimiorezistentă sau MDRTB (multidrug-resistant tuberculosis).

Simptomatologie şi tratament

Pentru că se transmite prin aer, de la o persoană la alta, boala este, categoric, contagioasă. Transmiterea se face foarte simplu. Când au tuberculoză pulmonară, oamenii tuşesc, strănută sau scuipă, moment în care eliberează în aer germeni de TB. Pentru a se infecta, o persoană aflată în apropiere este suficient să inhaleze doar câţiva astfel de germeni. Tocmai pentru că simptomele (tuse, febră, transpiraţii nocturne, pierdere în greutate) la începutul bolii tuberculoase active sunt aproape insesizabile, în sensul că nu sunt foarte pregnante încât să pună pe gânduri persoana în cauză, nu se ajunge încă de la început la medic, astfel că primul rezultat este că bacteria se transmite deja la altă persoană. Fără exagerare, un bolnav TB poate infecta până la 10-15 alte personae, prin contact apropiat, pe parcursul unui an, după cum relevă Strategia Naţională de Control al Tuberculozei în România 2015-2020.
În consecinţă, este indicat să nu se ignore simptomele, chiar dacă ele par mai timide la început şi ar putea fi trecute cu vederea şi puse pe seama unei răceli, de exemplu. Mai bine să vă catalogheze medicul că sunteţi ipohondru, decât să ajungeţi când boala este deja foarte bine instalată şi lupta va fi de lungă durată.
Nu este de glumă cu tuberculoza! Fără tratament adecvat, tuberculoza este mortală în 75 % din cazuri. Din fericire, TB se poate vindeca şi preveni, mai ales dacă este identificată la timp şi tratată corespunzător. Prima formă de protecţie o constituie vaccinarea nou-născuţilor.

Strategie naţională da, fonduri mai ba

Pe hârtie avem un document consistent în ceea ce priveşte tuberculoza, intitulat Strategia Naţională de Control al Tuberculozei în România 2015-2020. În realitate, lucrurile nu stau deloc bine. De altfel, aşa cum se subliniază şi în Strategie, “România a realizat un plan strategic separat pentru TB MDR, lansat oficial în octombrie 2012, dar implementarea acestuia a fost amânată din cauza lipsei resurselor financiare.”
Eh, nimic nou pentru guvernanţi. Declarăm sănătatea prioritate naţională, dar apoi nu avem bani şi, ca să vezi, sănătatea se îmbolnăveşte şi, într-o indolenţă crasă, mai şi vezi guvernanţi care se miră. Declarăm învăţământul prioritate naţională, ba prin lege chiar stipulăm că alocăm 6 % din PIB, ca apoi în nici un an să nu se acorde procentul legal. Tot aşa şi cu Planurile naţionale de prevenire şi control al TB. Probabil că toate aceste planuri se fac pentru a “da bine” în interior şi în exterior, că-n realitate nu se alocă fondurile necesare. Cinismul guvernanţilor s-ar putea traduce în sintagma “Scapă cine poate şi are noroc!”. Şi, din nou, se dovedeşte adevărată zicala “La omul sărac, nici boii nu trag!”. Da, aşa este, din păcate, şi cu mulţi bolnavi de TB.

Evoluţia bolii în timp

Chiar dacă prin Programul Naţional de Control al TB (PNCT) din România s-au făcut progrese remarcabile în depistarea şi tratarea tuberculozei, suntem încă departe de realitatea aproape roz din alte ţări europene. Câteva date statistice arată o îmbunătăţire a situaţiei, dar totuşi nu suntem acolo unde ar trebui şi chiar am putea, dacă s-ar aloca banii necesari.
Rezultatele înregistrate de România, aşa cum sunt ele menţionate în Strategia Naţională de Control al Tuberculozei în România 2015-2020, se prezintă astfel:
• Depistarea cazurilor de TB depăşeşte, de obicei, ţinta internaţională de 75%.
• Incidenţa TB a scăzut de la vârful de 142,2 cazuri la 100.000 de locuitori înregistrat în 2002, la 79,9 cazuri la 100.000 de locuitori în 2012.
• Începând cu 2005, rata de succes al tratamentului pentru cazurile noi de TB pozitivă la microscopie a depăşit de obicei 80%, ajungând la 86% în 2012 (pentru cohorta din 2011) şi 86% pentru cazurile de TB negativă la microscopie şi TB extrapulmonară.
• Decesele cauzate de TB au scăzut de la 10,8 la 100.000 de locuitori în 2002 la 5,3 la 100.000 de locuitori în 2013.
“Cu toate aceste rezultate pozitive, România continuă să înregistreze printre cele mai mari procente de TB din ţările europene UE/EEA, raportând anual aproape 13.000 de cazuri noi (12.866 în 2013) şi 1.136 de decese în rândul românilor cauzate de TB. Peste această situaţie planează problema tot mai mare a TB multidrog rezistente (TB MDR) şi alte provocări care ameninţă să anuleze succesele recente ale controlului TB, cu costuri umane şi financiare severe.”, se mai spune în Strategie.

Cele mai puţine decese, în 1980

Chiar dacă ne place să criticăm permanent sistemul de dinainte de 1989, trebuie să recunoaştem şi părţile bune. Cel puţin în ceea ce priveşte lupta împotriva TB, care se făcea mult mai serios şi vizitele la domiciliul bolnavilor chiar se făceau, aceştia erau în evidenţe şi nu erau lăsaţi la voia întâmplării. Sistemul sanitar de atunci chiar considera tuberculoza nu doar o boală individuală, ci mai ales una socială, având în vedere transmisibilitatea şi modul în care această boală poate duce la incapacitate temporară de muncă, cel puţin. În plus, nu se punea problema lipsei medicamentelor şi al accesului bolnavilor la acestea, aşa cum se întâmplă în prezent, când medicamente esenţiale pentru tratamentul tuberculozei pot lipsi chiar şi 3-4 luni. Date statistice de necomentat arată că anii 1980 şi 1985 au fost cei mai buni din punctul de vedere al tratării tuberculozei. De altfel, introducerea tratamentului antituberculos a condus la reducerea mortalităţii, ceea ce se vede şi în statisticile timpului. Astfel, în 1980 au fost cele mai puţine decese înregistrate din cauza tuberculozei, anume 830, respectiv 947 în 1985. O scădere importantă, având în vedere că în anii ’60 au fost 6.460 de decese. De altfel, dinamica deceselor prin tuberculoză în ultimii 50 de ani, în România, arată astfel:
• 6.460 în 1960. • 4.567 în 1965. • 3.741 în 1970. • 1.418 în 1975. • 830 în 1980. • 947 în 1985. • 1.602 în 1990. • 2.560 în 1995. • 2.130 în 2000. • 1.784 în 2005. • 1.482 în 2010. • 1.283 în 2011.

Fruntaşi la decese şi noi îmbolnăviri cu TB

Cu toate progresele înregistrate, suntem încă departe de ţările dezvoltate din Europa, unde mortalitatea din cauza tuberculozei la 100.000 de locuitori era foarte mică în anul 2012, anume: 0,2 în Germania, Malta şi Olanda, 0,3 în Austria şi Cehia, 0,4 în Finlanda, 0,5 în Franţa şi Grecia, 0,8 la nivelul Uniunii Europene. Peste 1 deces la 100.000 de locuitori s-a înregistrat în Croaţia (1,2) şi Bulgaria (1,8). În România, în 2012 s-au înregistrat 6,4 decese din cauza tuberculozei la 100.000 de locuitori, ţara noastră fiind depăşită de Belarus (7,3), Moldova (12,6), CIS (13,9), Rusia (14,3) şi Ucraina (15,6). Evident, am fost depăşiţi tot de ţări care nu se pot lăuda cu un nivel de trai ridicat şi, de loc surprinzător, de ţări în care consumul de alcool este foarte ridicat.
Şi la numărul de îmbolnăviri de tuberculoză am fost iarăşi pe poziţie fruntaşă. Astfel, în 2013, România a înregistrat 12.860 de cazuri noi de TB, având cea mai mare incidenţă TB în regiunea UE/EEA şi a cincea în regiunea OMS Euro (după Kazahstan, Moldova, Georgia şi Kîrgîzstan), şi un număr total de 3.851 de retratamente.
“Progresul recent este ameninţat acum de răspândirea continuă a TB MDR, ceea ce reflectă eşecul sistemului de a gestiona adecvat cazul de TB până la încheierea tratamentului. Se estimează că în România apar anual 800 – 1.200 de cazuri de TB multidrog rezistentă (TB MDR), fiind depistate doar 66% dintre acestea. Din cazurile depistate, se estimează că doar 40% beneficiază de regimuri recomandate de tratament. Mai multe provocări şi constrângeri au împiedicat controlul TB, de la lipsa medicamentelor critice până la resurse de program insuficiente. Aceste probleme contribuie la transmiterea continuă, la rezultate nefavorabile ale tratamentului şi la răspândirea TB MDR.”, se mai spune în Strategie.

Provocările majore ale României

Chiar dacă a reuşit ceva progrese, dar mai ales pentru a împiedica agravarea fenomenului de TB MDR, România ar trebuie să abordeze următoarele provocări, aşa cum sunt ele înscrise în Strategie:
•Lipsa testelor rapide pentru TB MDR, care să asigure diagnostic rapid şi corect.
•Tratament deficitar pentru pacienţii cu TB MDR, cu excepţia cohortei de TB MDR aflate în tratament în cadrul Fondului Global, cauzat de lipsa medicamentelor de linia a doua (MLD).
•Lipsa frecventă a medicamentelor de linia a 2-a datorată deficienţelor din sistemul de achiziţie a medicamentelor.
• Spitalizarea costisitoare şi adesea nenecesară a pacienţilor cu TB, ceea ce consumă resursele limitate.
• Măsuri insuficiente de control al infecţiei TB în spitale şi laboratoare, ducând la expunerea pacienţilor, a familiilor acestora şi a cadrelor medicale la riscuri crescute de infectare cu TB.
• Inconsistenţă în administrarea tratamentului sub directă observaţie (DOT) în ambulatoriu atât pentru cazurile sensibile, cât şi pentru cele rezistente.
• Sprijin social si psihologic limitat pentru pacienţii cu TB
• Activităţile de prevenire şi educaţie în rândul grupurilor sărace şi vulnerabile sunt insuficient implementate.
• Screeningul, diagnosticul şi tratamentul TB în rândul grupurilor la risc crescut, sunt insuficient abordate.
• Forţă de muncă specializată în domeniul controlului TB insuficientă şi lipsa unei metode sistematice de dezvoltare a abilităţilor şi capacităţii personalului.
“Ministerul Sănătăţii din România (MS), prin intermediul Programului Naţional de Control al Tuberculozei (PNCT), stabileşte regulile şi politicile în domeniul controlului TB şi realizează iniţiative majore cu privire la TB, dar în momentul de faţă nu deţine resurse suficiente pentru a asigura testare, diagnostic şi tratament universal pentru toate cazurile de TB MDR. Deşi România a beneficiat de resurse de la Fondul Global de Luptă împotriva SIDA, Tuberculozei şi Malariei (GFATM), Uniunea Europeană şi alte granturi, cel mai recent fiind primit de la guvernul Norvegiei, aceste finanţări şi angajamente oferă doar o soluţie temporară şi externă pentru nevoile de resurse.”, se mai subliniază în Strategie.

Fără bani, lupta împotriva TB este doar o joacă

Dacă privim mai bine datele şi ceea ce se spune în Strategie şi tot ce subliniază mereu specialiştii în domeniu şi diversele asociaţii, concluzia nu este una foarte dificilă. Astfel, după ce s-a introdus tratamentul antituberculos, în perioada în care nivelul de trai al populaţiei a început să crească, s-au înregistrat tot mai puţine decese. Dimpotrivă, când nivelul de trai a început să scârţâie, a crescut şi numărul deceselor din cauza tuberculozei.

Nu mai este un secret faptul că, pe lângă tratament, care trebuie luat cu regularitate, alimentaţia şi igiena bolnavului de tuberculoză sunt literă de lege. Practic, din alimentaţia bolnavului nu trebuie să lipsească legumele şi fructele, lactatele, carnea etc. şi nici nu trebuie să trăiască în locuinţe insalubre, cu pereţi plini de igrasie, în frig, fără apă caldă, deci, concluzionând, bolnavul trebuie să aibă condiţii civilizate de trai. Lipsa multora dintre aceste condiţii se reflectă şi în repartiţia zonală a bolnavilor de tuberculoză, mai bine de 50 % fiind din mediul rural şi din zone mai sărace din punct de vedere economic. De asemenea, faptul că nu pun prea mult preţ pe igienă şi alimentaţie, de multe ori locul alimentelor fiind luat de alcool, face ca incidenţa tuberculozei să fie preponderentă sexului masculin. În topul îmbolnăvirilor, dar şi al deceselor, sunt bărbaţii, în România raportul fiind de 11,4 decese la bărbaţi, faţă de 1,8 la femei în anul 2012.
Şi ca zone, incidenţa cea mai mare (cazuri noi de îmbolnăviri cu TB) se înregistra în anul 2011, conform raportărilor Institutului Naţional de Pneumoftiziologie “Marius Nasta” din Bucureşti, în judeţele Dolj, Iaşi, Constanţa, Bacău, Timiş şi Galaţi, la polul opus fiind judeţele Covasna (cele mai puţine cazuri), Harghita, Bistriţa Năsăud, Sălaj şi Sibiu. Bucureştiul a avut cele mai multe cazuri noi înregistrate (1.344), faţă de 916 în Dolj, dar, să recunoaştem, are şi cea mai numeroasă populaţie.

Tuberculoza, încotro?

O întrebare foarte grea, având în vedere că în 2015 tuberculoza a fost prima cauză de mortalitate virală la nivel mondial, depăşind HIV/SIDA, potrivit statisticilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii. Mai mult, în România, trei persoane mor în fiecare zi din cauza tuberculozei, ultimul raport al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii atrăgând atenţia asupra provocărilor majore pe care le pune tuberculoza rezistentă la medicamente.
Subdiagnosticarea sau diagnosticarea târzie şi lipsa medicamentelor necesare duc la apariţia tuberculozei multi-drog rezistente (TB-MDR) şi a tuberculozei extrem de rezistente la tratament (TB-XDR). Potrivit Strategiei Naţionale de Control al Tuberculozei, costul spitalizării unui pacient cu TB MDR, timp de 90 de zile, fără alte complicaţii, este cuprins între aproximativ 12.000 USD şi 18.000 USD. Deşi tratamentul tuberculozei este gratuit în România, fondurile publice nu ajung pentru formele rezistente ale bolii. Tratamentele acestora sunt asigurate, prin Programul Naţional de Control al Tuberculozei din România (PNCT), din finanţări ale Fondului Global de Luptă Împotriva HIV/SIDA, Tuberculozei şi Malariei (www.theglobalfund.org) şi Mecanismului Financiar Norvegian 2009-2014. Granturile acordate de Fondul Global ţărilor aplicante vin în completarea şi susţinerea deficitului naţional în ceea ce priveşte sumele alocate programelor de prevenire şi control al celor trei epidemii.
Proiectele cu finanţare externă se vor termina în 2017, iar pacienţii cu forme rezistente ale tuberculozei nu vor mai avea acces la tratament.

de Aida Dănăilă